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JA三重厚生連合同説明会・国家試験対策講座お申し込みフォーム

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フリガナ　※必須	例）ヤマダ　タロウ
お名前　※必須	例）山田　太郎
生年月日　※必須	例）2000/12/31
学校名　※必須
学年　※必須	看護学校生 １年生　 ２年生 ３年生 　 看護大学生 １年生　 ２年生　 ３年生　 ４年生 　 その他
参加希望　※必須	合同説明会と国家試験対策講座：昼食あり 合同説明会のみ（午前）：昼食あり 国家試験対策講座のみ（午後）：昼食なし
携帯電話（半角）※必須
Mail（半角）※必須
郵便番号　※必須
現住所　※必須
お問合せ事項（連絡網）

　

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